【摘要】 目的 评价双导管法在引导输尿管镜置入输尿管口过程中的效果。方法 52例输尿管结石合并输尿管开口生理性狭小患者（均为术中发现输尿管开口狭小）， 均行输尿管镜碎石取石术， 单导管引导下无法成功置入输尿管镜， 改用双导管法引导， 观察治疗效果。结果 52例患者均能在手术过程中利用双导管法成功协助输尿管镜置入狭小输尿管开口， 操作时间为15～25 min， 术中未发现输尿管口撕裂或明显出血。结论 双导管法是一种引导输尿管镜通过狭小输尿管口的简单、有效、快捷的操作方法。
【关键词】 双导管法;输尿管开口狭小;输尿管镜
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.010
Effect observation of double catheters method in guiding ureteroscope into ureter orifice CHEN Xi-bin， ZHU Shao-jie， ZHANG You-qiang. Shantou Chaonan Minsheng Hospital， Shantou 515000， China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of double catheters method in guiding ureteroscope into ureter orifice. Methods 52 cases of ureteral calculi combined with physiological stricture of ureteral opening （all were found during operation） were treated with ureteroscopic lithotripsy. If ureteroscopy could not be successfully placed， double catheter was used instead. The therapeutic effect was observed. Results During the operation， double catheters was successfully used to assist the ureteroscope through the narrow ureteral orifice in
52 patients. The operation time was 15-25 min. No laceration or obvious bleeding of ureteral orifice was found during operation. Conclusion Double catheter is a simple， effective and quick method to guide ureteroscope through narrow ureteral orifice.
【Key words】 Double catheters method; Stricture of ureteral opening; Ureteroscope
輸尿管结石是泌尿外科的常见疾病， 而输尿管镜碎石取石术（ureteroscopy lithotripsy， URSL）在输尿管结石的治疗中发挥着重要作用， 特别是针对输尿管下段结石[1]。但在临床手术中， 由于解剖异常、膀胱黏膜病变或结石刺激等原因， 会引起输尿管开口狭小， 输尿管镜无法成功通过输尿管口， 从而导致手术失败。回顾2015年7月～2017年2月52例术中发现输尿管开口狭小患者的资料， 通过使用双导管法均能成功协助输尿管镜置入狭小输尿管开口， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2015年7月～2017年2月52例输尿管结石合并输尿管开口生理性狭小患者（均为术中发现输尿管开口狭小）， 男31例， 女21例;年龄16～67岁， 平均年龄（41±22）岁;左侧输尿管开口狭小35例， 右侧输尿管开口狭小17例;上段结石16例， 中下段结石36例;其中10例患者既往有同侧输尿管结石病史， 6例曾接受体外冲击波碎石治疗， 2例接受输尿管镜碎石取石治疗， 1例接受药物治疗。所有患者结合病史、体格检查及影像学检查， 诊断为输尿管结石， 结石大小为宽（0.7±0.2）cm， 长（1.0±0.2）cm。
1. 2 操作方法 患者入院后予完善相关术前准备， 择期行输尿管镜碎石取石术。单导管引导下无法成功置入输尿管镜， 改用双导管法引导， 具体如下：患者行腰硬联合麻醉成功后， 取截石位， 常规消毒铺巾， 首先留置F8导尿管， 输尿管镜在导尿管引导下进入膀胱， 沿输尿管脊找到患侧输尿管开口， 镜下向患侧输尿管开口置入F4输尿管导管， 置入3～4 cm后退出输尿管镜并固定F4导管， 防止脱出患侧输尿管开口， 再次插入输尿管镜至膀胱， 镜下经患侧开口另置F3输尿管导管， 使F4、F3导管同时置入患侧输尿管开口， 此时两导管之间即存在一管间空隙， 在视觉上形成一引导通路， 输尿管镜借此管间通路缓慢进镜， 过程中输尿管镜向上向下两个方向压迫两根导管， 使其向输尿管管壁外方撑开， 亦同时扩大管间通路空隙， 使输尿管镜更易辨别管腔走向， 当输尿管镜已小部分进入输尿管开口时， 为了防止撕裂输尿管开口及腾出更多输尿管镜与输尿管管壁间空隙， 减少入镜阻力， 嘱手术助手通过外露于体外的F4导管远端及时将F4导管拔出患侧输尿管开口， 此时输尿管镜亦顺势置入， 则能成功进入输尿管管腔内， 进而完成输尿管结石碎石取石治疗。
2 结果
52例患者均能在手术过程中利用双导管法成功协助输尿管镜置入狭小输尿管开口， 操作时间为15～25 min， 术中未发现输尿管口撕裂或明显出血。
3 讨论
随着泌尿外科腔镜设备的不断发展， 输尿管镜、腹腔镜、微创经皮肾镜等微创技术手段已经成为治疗输尿管结石的主要术式[2]， 而其中输尿管镜下碎石取石术在现今输尿管结石的治疗中已得到广泛应用， 特别是对于输尿管中段或下段结石， 输尿管镜下碎石取石术通过利用自然通道、无需切开组织， 损伤小、术中出血少， 碎石效果确切， 故已成为治疗输尿管中下段结石的重要方式[3]。相比之下传统的开放手术治疗输尿管结石已明显减少， 而能否成功进入输尿管开口则是最关键的步骤， 决定着输尿管镜下碎石手术的成败。
目前临床上输尿管镜常规进入输尿管的技术主要有两种， 即“下压式”[2]和“内旋式”[4]， 两种术式均要求手术者具有熟练技术及技巧才能顺利进镜。对于初学者而言， 上述两种入境方式面对相对宽松的输尿管开口或许能帮助术者顺利置入输尿管镜， 但术中若发现输尿管开口狭小， 常规起到引导作用的导管或导丝则会与开口紧密贴合， 更加挤占输尿管开口内空间， 狭小的间隙会导致输尿管镜入境时因无充足空隙导致镜头与输尿管黏膜碰壁， 视野受阻， 无法清晰识别输尿管管径走向及判断是否已进入输尿管管腔， 盲目操作下可能导致输尿管开口受损或撕裂[5]。而面对狭小输尿管开口进镜困难的情况， 可用液压泵灌注冲击输尿管开口， 利用液体压力冲击扩张开口管腔， 以试图增加管腔间隙以方便入镜， 但若输尿管开口弹性较差或有狭窄环形成， 则液体压力不足以扩大管腔间隙， 如同时伴有输尿管肾脏炎症感染， 高压灌注下可能诱发术中术后尿源性脓毒血症， 带有一定的操作风险。亦有学者[6]认为可采用不同材质的扩张器进行扩张， 然后进镜， 但在输尿管内情况未明的情况下轻易行扩张， 可能带来操作损伤[7]， 而且并非所有医院都能配备扩张器， 而双导管法所使用的输尿管导管为输尿管腔镜手术的基本配套材料， 绝大多数开展腔镜手术的医院常规配备， 取材容易， 价格低廉。利用该手术技巧可使输尿管镜快速且无明显创伤地通过输尿管口， 降低术中输尿管镜进镜的难度， 减少膀胱、输尿管壁穿孔等并发症的发生。故采用双导管法协助入镜， 可在不显著增加输尿管管腔压力， 兼取材简单便捷， 费用低廉的优势下完成输尿管镜碎石取石术的关键第一步， 在使用常规入镜方式无法成功的情况下或术中发现输尿管开口存在生理性狭窄， 可直接采用该方式， 特别适合年轻医师或输尿管镜操作技术尚不成熟的初学者， 使其在操作中增强对输尿管镜手术的操作感悟及手术信心， 更能减少手术时间和反复入镜造成的开口黏膜破损、水肿甚至出血。当然， 对于一些输尿管开口存在严重狭窄， 或狭窄情况不明的病例， 可待完善逆行造影后再决定进一步的处理措施， 不可盲目入镜操作。
综上所述， 双导管法是一种简单有效的入境操作方式， 可应用于临床实践中输尿管开口为生理性狭窄， 且狭窄段较短， 双导管入镜法较易成功， 但狭窄原因为损伤性或炎症后瘢痕形成所致狭窄或管腔狭窄段较长， 则不宜勉强入镜， 因为该方法未必能完全适用， 需术者谨慎考慮和评估。
参考文献
[1] Zargar-Shoshtari K， Anderson W， Rice M. Role of emergency ureteroscopy in the management of ureteric stones： analysis of 394 cases. Bju International， 2015， 115（6）：946-950.
[2] 李逊， 曾国华， 陈文忠， 等. 输尿管镜术严重并发症原因分析及处理体会. 中华泌尿外科杂志， 2004， 6（25）：431-432.
[3] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学. 济南： 山东科学技术出版社， 2004：819-832.
[4] 庄红雨， 姜永光. 输尿管镜气压弹道碎石术常见并发症的原因分析及对策. 中国内镜杂志， 2008， 14（1）：15-16.
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[6] 孟超， 徐勇， 杨阔. 输尿管镜术中困难及并发症分析. 中国现代医学杂志， 2009， 19 （19）：3026-3028.
[7] 刘遇春， 熊世华， 刘代中， 等. 输尿管镜检查及治疗的常见并发症处理. 现代医药卫生， 2008， 24（15）：2315-2316.
[收稿日期：2019-08-15]