[摘要] 回顾笔者在临床实践中学习和探索到的工作模式和方法，总结以临床实践为基础的呼吸科临床药师培养模式，为该科临床药师的初期培养提供参考。笔者认为培训学员的初期培养应采取以教科书为基础，以问题为导向的案例式教学方法，结合相关指南和专家共识，有计划地进行医学知识与药学知识的学习，参与药物治疗，帮助医师选择更合理的药物治疗方案，逐渐建立临床思维与临床药学思维，提高应用药物的能力。同时通过查找文献，规范教学药历、病例分析、文献阅读报告等药学文书的书写，提高口头表达与交流沟通能力。通过不断完善培养模式和考核标准，能更好地培养适合临床需要的临床药师。
[关键词] 呼吸科；临床药师；培养模式；初期培养；探索
[中图分类号] R974 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（a）-0121-05
The explore in training mode of clinical pharmacists in Department of Respiration
LIANG Xiuqun LI Jianzhe LU Cuilin CHEN Qingjie LI Zhenfu LIU Sixiang
Department of Pharmacy， Ruikang Hospital， Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530011， China
[Abstract] To provide reference for the training of clinical pharmacist in Respiratory Department， the author reviewed the work patterns and method in clinical practice， and summarized the training mode of respiratory clinic pharmacist based on clinical practice. The author think the initial training of clinical pharmacists in Respiratory Department should take a textbook-based and problem-oriented case teaching method， and combine the relevant guidelines and expert consensus to systematically study medical knowledge and pharmacy knowledge， participate in drug treatment and help physicians choose more rational drug treatment programs， and gradually establish clinical thinking and clinical pharmacy thinking， improve the ability of the application of drugs. At the same time， through the search of literature， standard medicine calendar， case analysis， literature reading reports and other pharmaceutical instruments to improve oral expression and communication skills. By continuously improving the training mode and assessment standards， we can better cultivate clinical pharmacists suitable for clinical needs.
[Key words] Respiratory Department； Clinical pharmacists； Training mode； Explore
隨着医院药学的发展，药师深入临床参与药物治疗已成为医院药学对临床药师提出的基本要求[1]。为了顺应医院药学以“病人为中心”的新型服务理念，突破以往传统的教学和培训模式，加强临床药师队伍建设，提高临床药师药学专业技术服务能力，加速医药结合临床应用型药学专业技术人才的在职岗位培养，自2006年起原国家卫生计生委启动了国家临床药师培训基地项目，以满足当前医药卫生事业发展急需以合理用药为中心的药学服务技术人才的迫切需求[2]。2002年，原国家卫生计生委和国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确规定：药学部门要建立以患者为中心的药学服务模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立健全临床药师制。在此背景下，临床药师的规范化培训显得尤为重要。因此，如何更科学地制订临床药师的培养模式和考核标准，培养适合临床需要的新型药学服务人才，满足社会对临床药学人员实际工作能力及临床药学服务技能的需求至关重要。为此，笔者将自己参加呼吸科临床药师培训1年的经历及在本单位开展临床药学工作探索到的工作模式和方法介绍如下，供同行参考。
1 学员进入临床前必须要了解学习的目标、内容及要求
学员到达培训基地后，首先要做好进入临床前的准备工作，充分了解学习的目标、内容及要求，才能做到有的放矢。根据培训工作的要求[3]，针对呼吸专业的培养目标主要包括：能将呼吸科常用药物进行分类学习，对5种以上呼吸系统疾病进行最佳用药方案设计，能预测可能出现的用药问题并加以防范，协助医师优化药物治疗方案；学会阅读呼吸科的医疗文书，如病历、相关检验、检查报告等，熟知呼吸系统疾病常见病的病因、病理生理、发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则；学会制订药物治疗监护计划，对重点患者实施药学监护，能为患者提供用药指导；对典型病例建立药历并进行病例分析和药物治疗总结，通过查找文献，学会书写文献阅读报告，培养自己的口头和书面表达能力，能与医护患进行适宜的沟通交流，为今后可持续开展临床药学工作打下坚实的基础。按照培训要求，学员必须参加医疗查房每周≥4次，药学查房每周≥5次；并按时完成病例分析、教学药历和文献阅读报告至少各10、30、10份的指标要求；同时完成治疗方案用药教育记录≥10份，参加学术讲座>10次，参加病例讨论会>20次，参加专项处方点评/住院病历点评≥5次，完成药品不良反应/事件分析与评价记录≥10次。
2 临床实践前的准备
2.1 合理分配时间，制订培训计划
一般认为临床药师初期培养的适宜阶段为参加1年的基地培训及回本单位从事专科临床药师工作2～3年的时间[4]。学员在基地的培训一般分为4个阶段，除了根据培训指南制订本专业的培训计划外，还要制订分阶段的具体要求。第一阶段1个月，为综合素质提升培训，学员参与医院临床药师的日常工作，熟悉呼吸专业临床药学工作的内容及流程的建立与实施；第二阶段3个月，临床专业理论知识与技能培训，内容包括：呼吸系统疾病的病理生理基础、诊断学基础、诊疗常规等，掌握常见病种的体征症状，如发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、胸腔积液等在诊疗中的临床意义，以及肺功能检查、动脉血气分析、病原微生物检测、胸部X线、CT及支气管镜检等项目检查的临床意义，逐步建立临床思维。第三阶段7个月，临床药学实践技能培训，学员要学会借助药品说明书，发现临床医师的不足，利用自己的专业知识帮助临床解决实际用药问题，通过查房、医嘱审核、药物重整、用药干预、病例讨论、药学会诊、药品不良反应监测等方式服务于临床，提出自己的观点，深入临床参与药物治疗。期间还要明确每月应当完成的学习任务，将参加病例讨论、学术讲座的次数，撰写药历、病例分析、文献阅读报告等作业进行量化，做到心中有数，避免出现未能按时完成学习任务或到培训后期赶作业敷衍了事的现象。第四阶段1个月，归纳、整理材料，接受并通过基地带教老师和原国家卫生计生委临床药学专家的考核评估，完成学习任务。
2.2 医学知识与药学知识的学习与准备
培训基地一般都会在学员进入科室前集中安排理论学习。学习的内容大致包括诊断学基础、文献检索、交流与沟通技巧、医学伦理学、抗菌药物相关知识等，为临床药师应具备的基本技能，不针对专科。学员应充分利用这段时间，除了掌握好培训基地安排的学习内容，还应抽时间熟悉《内科学》，尤其是《呼吸内科学》《临床药物治疗学》《抗感染药物治疗学》等参考书，对呼吸内科疾病所涉及到的医学基础知识和药物治疗学知识有最基本的认识，尽快与医师建立共同的医学语言，避免造成初入临床不知所措、一片茫然的情况，提高学习效率。
2.3 呼吸专业理论知识学习的重点内容和方法
学员进入临床前必须在相应药房及临床科室内进行轮转学习，为提升自己的综合素质打基础。要求熟悉药房及呼吸专业临床药学的工作内容及流程，参与医院临床药师的日常工作，掌握药物不良反应监测、处方点评、抗菌药物临床应用管理的工作流程及各种指标的监测方法。重点学习呼吸科常用药品的药物治疗学知识，按培训指南要求重点掌握50种以上常用药品的药理作用、适应证、药动学/药效学、不良反应、注意事项和药化、药效关系等相关知识与数据内容，深入学习抗菌药物的抗菌谱、血浆半衰期等，并能应用于临床药物治疗；熟练掌握慢性气道病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）常用的硫酸沙丁胺醇吸入剂、沙美特罗氟替卡松吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂等的适应证，耐心细致的指导患者如何使用、什么情况下使用、每日使用多少次多少喷，使用后有什么反应以及使用后要及时漱口等注意事项，以提高患者的用药依从性，更好地配合治疗，提高药物治疗效果。注意区分止咳祛痰药物如痰液稀释剂和黏痰溶解剂的作用特点和适应证，在查房或药物重整的过程中帮助医师更合理地选择适宜药物。其次通过参加各种学术讲座加深对呼吸系统疾病的病理生理、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断，以及药物治疗新进展等知识的了解，使自己对呼吸科5种疾病的相关检验和心电图、B超、X线、CT片等检查项目的临床意义有清晰的认识，并对报告有初步阅读、分析和应用的能力，为参与药物治疗方案的设计、干预打好基础[1]。
3 临床实践技能培训
3.1 以教科书为基础，结合病例学习指南
呼吸科指南众多，更新快，学员必须学会利用网络资源，如中国知网、维普、万方数据库、丁香园用药助手等检索国内外药学文献，学会阅读和分析呼吸科临床药物治疗的中英文文献，了解国内外呼吸系统疾病诊疗的最新动态，学会解读各种指南和专家共识。指南的学习应贯穿整个培训过程，初期以内科学为主，辅以指南；中后期结合具体病例对照指南学习，加深理解；然后进行指南之间的比较（不同国家地区的、新旧的）。例如美国IDSA/ATS和我国指南在社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的初始经验性治疗上强调应在不同基础情况下注意区分不同社区感染人群，依據病情严重程度，结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住ICU，并尽早给予初始经验性抗感染治疗，而日本CAP指南则着重强调不典型病原体的重要性，英国BTS指南CAP初始方案不推荐经验性覆盖非典型病原体[6]。总之，不同国家的CAP指南所推荐的经验性治疗方案大多以本国细菌耐药监测网发布的病原学分布及抗菌药物耐药情况为依据，我们在学习国外CAP指南时，应注意我国CAP常见致病菌在不同人群的构成特点与国外人群的区别，不能简单照搬国外指南所推荐的治疗方案。例如我国是肺炎链球菌[7]和肺炎支原体[7]耐药率较高的国家，青霉素和大环内酯类药物耐药率较高，不推荐用于门诊或住院患者CAP的经验性治疗，而英国的肺炎链球菌和肺炎支原体耐药率较低[8]，BTS推荐阿莫西林或大环内酯类药物可用于CURB-65评分为0～1分的门诊或住院患者。
3.2 PBL和案例教学，培养临床思维模式
3.2.1 以问题为导向，建立临床思维模式，融入医疗团队 以问题为导向的教学（problem -based learning，PBL）方法，也称问题式学习，是强调以学生的主动学习为主，将学习与问题挂钩，并投入到问题中去，培养学生解决问题和自主学习能力的一种教学方式[9]。通常由带教老师引入病例，提出问题，让学员通过查阅资料、自学及相互讨论后得出正确答案。临床病例是临床实践技能培训的重要资源，受训药师可以把呼吸科的常见病种设计成PBL病例，然后参照实习医师培训模式，固定参加一个医疗小组的临床查房，根据该医疗组患者的实际病症，围绕PBL涉及的知识核心主动学习，参与讨论该组患者疾病的发病机制、诊断到治疗的全过程，获取相关医学知识，增加自己对医学知识的浓厚兴趣[10]，建立临床思维能力，融入医疗团队。例如男性，19岁，气喘半日，每年春秋季有类似发作，体温36.5℃，端坐呼吸，两肺广泛哮鸣音，白细胞7.6×109/L，中性粒细胞0.76，最可能的诊断是：A.喘息型慢性支气管炎；B.支气管哮喘；C.过敏性肺炎；D.急性支气管炎；E.急性左心衰竭。教学思路：学员需要了解支气管哮喘的诊断标准、分期分级、治疗原则及目标，通过分组讨论得出结论。综合各组讨论结果，依据哮喘诊疗指南，带教老师给出答案：支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，具有气道高反应性、反复发作性的特点，典型患者可凭典型临床表现诊断，不典型者可凭肺功能检查明确[11]。因此答案为B。
3.2.2 參与药物治疗，帮助临床医师更合理选择药物治疗方案 临床药学是一门以临床实践为基础的医药结合临床应用为特点应用型学科，学员或受训药师必须深入临床，建立临床思维模式，尽早融入医疗团队，才能掌握本学科的要点[12]。学员进入临床一般由临床药师和临床医师共同带教，内容包括参加日常医学查房、药学查房、医嘱审核、药物重整、用药干预、病例讨论、药学会诊、药品不良反应监测、用药错误报告等，培养受训药师的临床思维能力。在临床，药师主要是跟随科主任、主治医师进行医学查房，尤其要听专家查房，听专家查房可学到许多用药规范和经验，但属于被动接受，药师一般不敢理直气壮地表达自己的观点，无成就感可言。而临床经验稍欠缺的年轻医生是目前我国住院患者管床医生的主要群体，临床药师应以此为切入点，多与年轻医生交流，特别是结合所在医疗小组患者情况进行讨论，更能发现临床用药问题，积累经验教训，发挥主观能动性，实现药师到临床药师的转型。以笔者刚进入呼吸科开展工作不久遇到的1例恙虫病患者为例：患者入院时已发热9 d，同时伴有咳嗽、头痛、全身乏力，入院后予头孢哌酮钠/他唑巴坦钠抗感染联合热毒宁注射液退热治疗，治疗2 d仍高热不退，主管医生是刚轮转到呼吸科的住院医师。第3天笔者到科室药学查房，追问病史得知患者发病前曾在野外被虫子叮咬，因无痛痒未予重视。查体发现其阴茎皮肤有焦痂典型体征，与医生协商后补充诊断恙虫病，立即调整治疗方案，给予多西环素治疗，第2天患者体温明显下降，以后未再发热。通过这个案例，医师认识到临床药师的作用，为今后工作的可持续开展打开了局面。参与药物治疗，提出用药个体化建议，是临床药师培养临床思维，实现自身价值的重要平台[13]。
3.2.3 采取“以病带药”的案例教学方式，开拓思路，建立临床药学思维模式 要成为一名合格的临床药师，不仅要建立临床思维能力，更要建立临床药学思维能力，培养将药学理论灵活运用到临床实践中的技能[14]。案例教学就是培养临床药学思维能力的有效途径，是把关注的病例进行深刻、彻底地解剖[4]。呼吸科以老年患者居多，且集中于肺部感染性疾病、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、原发性支气管肺癌、急性呼吸窘迫综合征等病种，多数合并有基础疾病，治疗过程总会面临复杂的病情变化表现。因此，在教学上，首先应该培养学员将基础医学知识与临床病例相融合的思维方式和学习方法，通过具体病例，把相关的诊断、鉴别诊断、治疗原则、药物治疗等知识融会贯通。药学知识是临床药师必须重点掌握的内容，在临床实践中要充分应用这些知识为医、护、患提供相应的药学服务，对患者实施包括药效、药物不良反应的药学监护及用药宣教，促进合理用药。例如：患者，男，75岁，因“反复咳嗽、咳痰8年余，伴气喘2年，再发加重1周”入院。查体：精神欠佳，桶状胸，口唇紫绀，颈静脉充盈，喉间痰鸣，双肺呼吸音低，可闻及较多湿性啰音，心率148次/min，律齐无杂音。为控制心室率，使用洋地黄类药物是否合适？学习或教学思路：①慢性支气管炎的诊断标准及主要临床表现，注意与慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺炎相鉴别。②治疗原则（重点了解药物治疗原则）。大多数受训药师在进入临床科室之前多以在医院药房工作为主，对临床药学工作认识不足，“药师下临床”仅限于做一些资料收集和临床监控的工作，未曾深入接触临床，更没有在临床科室轮转的学习机会，当遇到非本专业疾病时，应该抓住机会进行学习。对于该病例，我们不仅要弄懂呼吸疾病相关知识，也要去了解心血管病的相关知识。③针对病例对所用药物进行分类学习：抗感染药物的使用是否合理、抗心律失常药物选择的适宜性等，仔细阅读药品说明书。④查阅文献，更深入了解药物作用机制、不良反应、药物相互作用等知识，培养自学能力。该患者诊断慢性喘息性支气管炎，肺气肿，心率快与支气管痉挛导致的缺氧、二氧化碳潴留及肺部感染加重有关，治疗上应首先改善通气功能，在保持呼吸道通畅的基础上加强抗感染，不应首先考虑使用洋地黄类药物（如西地兰）来降低心室率。⑤药学监护：包括药效监护（治疗后咳嗽、咳痰症状是否减轻，肺部啰音变化情况，心功能情况等）与药物不良反应的监护。有些慢支肺气肿患者可能合并房颤，在缺氧、二氧化碳潴留时应用洋地黄类药物易致中毒[15]，如出现食欲不振、恶心呕吐、眩晕、心律失常等中毒反应。患者心率偏快，应注意监护用药后心率变化情况，告知医生慎用洋地黄类药物。值得注意的是，对于合并有糖尿病肾病、慢性肾功能不全，需要行血液透析的CAP患者，药师除了要知晓糖尿病合并肺部感染患者绝大多数致病菌为革兰阴性杆菌[16]外，应避免使用肾毒性及主要经肾脏代谢的抗菌药物，同时注意监护治疗期间患者是否发生癫痫，发生癫痫时如何调整抗菌药物[17-18]。例如：患者女，56岁，因“咳嗽半月，发热1 d”入院，入院诊断“CAP；糖尿病肾病、慢性肾功能不全、尿毒症期”，初始方案给予注射用左卡尼丁对症治疗的同时予以注射用头孢匹胺抗感染，治疗4 d后患者体温正常，咳嗽减轻。继续用药至第8 d时患者突发癫痫症状，予以地西泮注射液和丙戊酸钠抗癫痫后又出现双下肢乏力、不能行走等低肉碱血症。因头孢匹胺的蛋白结合率较高，普通血液透析难以清除，而患者长期肾功能不全，更易使药物在体内蓄积，考虑癫痫可能与头孢匹胺引起的抗生素脑病有关[19]，建议医生在加强透析的同时将头孢匹胺换成血浆蛋白结合率较低的哌拉西林/他唑巴坦2.25 g q8h静脉滴注抗感染，同时通过查阅文献了解到丙戊酸钠可能使左旋肉碱吸收减少及排泄增多导致生理震颤增加、四肢无力、失眠、多梦等神经系统不良反应[20-21]、服用丙戊酸钠期间加量左卡尼汀是否诱发癫痫、以及如何调整药物剂量等知识[22]。经过药师干预后，医生将左卡尼汀剂量由1.0 g qd调至2.0 g qd，丙戊酸钠由0.4 g qd逐渐调至0.1 g qd的合适剂量，患者下肢乏力症状消失。监护发现哌拉西林/他唑巴坦给药后患者未出现神经精神症状，给予地西泮注射液和丙戊酸钠片抗癫痫治疗，加量左卡尼汀过程中亦未诱发癫痫发作。
3.2.4 完成教學药历、案例分析、文献阅读报告等培训内容，提高口头表达、交流沟通能力 教学药历是药学实践的重要文书，内容包括：患者一般信息、出入院诊断、现病史、既往史、主要治疗药物、药物治疗日志、药物治疗总结等，是学员对患者整个治疗过程的记录。与病历着重记录患者的诊断过程不同，药历更关注的是患者的药物治疗方案及用药效果的分析评价，以及对医护人员及患者所做的参与性和建议性意见。学员通过书写药历，对治疗过程进行评估，更易于发现临床潜在或实际存在的用药问题，并在带教老师的指导下检索文献，撰写文献阅读报告，训练自己对临床问题的归纳总结和表达能力，对提高解决临床实际问题十分有益。无论是建立教学药历，还是进行案例分析，都少不了与患者的沟通，即问诊。笔者认为药师采集病史要有自己的侧重点，捋清自己需要了解或临床查房医师未问及的资料，重点采集患者现病史、既往史中有关药物的使用信息，同时关注患者目前用药情况、护士给药方式，以及患者对药物的反应，主动对患者或家属进行用药宣教，实施对患者的个体化药学监护，不仅可以增加患者对药物治疗的依从性，取得患者的信任，得到临床医师的认可，还能从中提高口头表达能力、应用药物的能力。其次，讲课也是很好的提高口头表达能力的方法。在临床，药师给医护人员进行有关药物的知识讲座，是最受欢迎的药学服务之一，也是药师开展药学信息咨询服务的工作内容。讲课的课件内容不宜过多，可制作成简洁明了的PPT，时间以不超过半小时为宜。笔者曾多次在呼吸科的交班晨会上为科室讲解过《呼吸科常见用药问题与对策》《咯血合并肺栓塞抗凝药的选择》《不得不说的超说明书用药》《中药注射剂溶媒的合理使用》以及抗菌药物相关知识等讲座，很受欢迎。
4 小结
我国开展大规模规范化的临床药师培训工作尚处于初期阶段，面临一个相当长的发展时期[23]，对于培训方式和考核方案的制订还在不断完善中。药学教育工作者应不断细化、完善带教培训模式和考核标准，引导接受培训的药师依据自身特点，夯实基础，更科学地通过典型案例，把相关的医学知识与药物治疗知识融会贯通，建立临床思维模式，才能在学习结束后能够尽快胜任临床药师的工作，成为真正适合临床需要的新型药学服务人才。
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（收稿日期：2017-12-06 本文编辑：任 念）