[摘要] 目的 探讨经超声检查误诊为子宫肌瘤的部分病例。 方法 对本院2010年6月~2013年8月作出的8例与子宫肌瘤相关的误诊病例进行回顾性分析。结果 在误诊为子宫肌瘤的8例患者中，子宫肉瘤2例，子宫内膜癌1例，卵巢卵泡膜细胞瘤1例，肠道肿瘤2例，残角子宫1例，后腹膜平滑肌瘤1例。 结论 子宫肌瘤因其部位的多样性及变性等变化以及超声影像有同病异像、异病同像的特点，在子宫肌瘤超声诊断中需注意与少见疾病相鉴别，多元化思维，从而进一步提高诊断正确率。
[关键词] 子宫肌瘤；误诊；超声；鉴别
[中图分类号] R737.33[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）19-0091-03
Analysis on several cases of misdiagnosis associated with uterine myoma
HOU Yirong XU Wenjie XING Wenqiong HE Yueping
Department of Obstetrics and Gynecology， the Affiliated East Hospital of Tongji University， Shanghai200120，China
[Abstract] Objective To investigate some cases misdiagnozed as uterine myomas by ultrasonography. Methods Eight misdiagnozed cases associated with uterine myomas from June 2010 to August 2013 of the hospital were analyzed retrospectively. Results Two uterus sarcoma cases， one endometrial carcinoma case， one ovarian theca cell tumor case， two intestine tumor cases， one rudimentary horn of uterus case and one retroperitoneal myoma case were misdiagnozed as uterine myomas. Conclusion Because of such characteristics of ultrasound as“the same disease with different imazes” and “different diseases with the same image ”， and position diversity as well as the degeneration of uterine myomas， more attention should be paid to distinguish uterine myoma from rare diseases in order to improve the accuracy of diagnosis.
[Key words] Uterine myoma；Misdiagnosis； Ultrasound； Identify
子宫肌瘤是最为常见的妇科疾病，是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，发病率较高，多见于30~50岁妇女。典型的子宫肌瘤超声影像学表现为瘤体呈衰减回声，部分可呈强暗相间栅栏状回声，诊断较容易。在临床上要多注意与之鉴别的是子宫局限性腺肌瘤，但由于肌瘤的广泛性、普遍性、典型性，工作中常忽略与一些少见病例相鉴别。本研究列举了6种较少见与之鉴别的疾病。
1病例资料
病例1：患者女，82岁，妇科检查发现盆腔包块。超声检查示：子宫宫底部向外突起肌层内见回声紊乱区大小101mm×105mm×105mm，提示子宫肌瘤可能。入院手术，术中洗手探查：见子宫萎缩，宫底部见一12cm×10cm×9cm肿瘤，质脆。病理示：子宫肌壁间平滑肌肉瘤。
病例2：患者女，58岁，绝经6年。1周前无明显诱因下出现右下腹疼痛，持续3d，伴发热。超声检查示：子宫右侧见中低回声紊乱区，大小80mm×98mm×100mm，边界不清，似有蒂与子宫相连，引出血流，提示浆膜下肌瘤扭转可能。术中见子宫平位萎缩，右卵巢肿瘤约10cm大小，实性，与右输卵管顺时针扭转720°。病理：右卵巢卵泡膜细胞瘤。
病例3：患者女，59岁，10年前绝经，2年前出现阴道不规则出血，淋漓不尽，量少。超声检查示；宫腔内见中等偏强回声，大小36mm×34mm×35mm，内见星点状彩色血流，肌层内见彩色血流信号，提示：子宫肌瘤伴钙化可能。术后标本剖视：宫腔内见少量腐脆组织，送病检。病理示：子宫弥漫性浸润性宫内膜样腺癌Ⅱ级。
病例4：患者女，54岁，绝经3年。1个月前出现下腹隐痛，近2天加重伴便秘。超声检查示：子宫左后方见中等回声，大小60mm×64mm×70mm，内部回声不均，内见血流信号，RI：0.57。提示子宫左后方实性占位，浆膜下肌瘤伴变性可能。入院手术，术中见：子宫偏小，双卵巢萎缩，双输卵管外观未见异常。肿块位于直肠后凹，与子宫后壁、左侧盆壁腹膜致密浸润。病理：（直肠）溃疡型差分化癌，倾向神经内分泌分化，浸润肠壁全层至肠周纤维脂肪组织，见脉管内癌栓。见图1。
图1 肠道肿瘤
病例5：患者女，42岁。近1年月经淋漓不净，经期延长，近4个月右下腹隐痛。超声检查示：子宫右侧峡部突起中等回声，大小36mm×36mm×36mm，内无回声18mm×13mm×14mm，提示：子宫肌瘤囊性变可能。入院手术，术中见：子宫右侧峡部一包块，大小5cm×5cm×4cm，探针可探及底部深约8cm，与左侧宫腔相通，但未刮出内膜。诊断残角子宫。见图2。
图2 残角子宫
病例6：患者女，53岁。平素月经规则，体检发现盆腔包块，无月经改变，无腹痛腹胀等不适主诉。超声提示：子宫右侧实质占位浆膜下肌瘤可能，卵巢来源不能完全除外。入院手术，术中见盆腔右侧后腹膜处一约10cm×9cm大小肿瘤，宫体及双附件未见异常。病理：后腹膜平滑肌瘤，细胞丰富。
2讨论
子宫肌瘤由平滑肌细胞增生而成，其中含少量结缔组织纤维。肌瘤按照其部位可分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤。较大肌瘤由于中央缺乏血液供给，使肌瘤发生各种继发变性，良性的有玻璃样变、囊性变、脂肪变性、钙化、红色变；恶性的为子宫肌瘤肉瘤样变[1]。根据超声影像学，肌瘤一般呈圆形或椭圆形，边界清楚，多呈低回声，少数为强回声或等回声。肌瘤内回声强弱相间呈栅栏状，肌瘤周围可见假包膜形成的低回声晕圈，边界尚可辨认，诊断一般较为明确。在超声诊断中常注意鉴别子宫局限性腺肌瘤等。子宫腺肌瘤由于缺乏与周围正常肌纤维分开的包膜组织，声像图上无明显包膜，与周围肌层边界欠清，由于内膜组织反复陈旧性出血，纤维组织增生，故瘤体内部回声不均，常呈中低回声相间。腺肌瘤周围血流信号不丰富，内部血流信号星点状，阻力指数多≥0.7[2]。但子宫肌瘤因其部位的多样性及变性等，使其在超声诊断中亦需注意与少见病例相鉴别。①子宫肉瘤：位置可以为黏膜下也可以为浆膜下、肌壁间，多呈分叶状、息肉状或不规则形态，与平滑肌瘤相似但质地软且无旋涡状回声，边界欠清晰。如瘤体内部发生坏死，可见不规则无回声，或呈不均质混合回声。肌瘤的彩色血流呈周边性分布，以点条状规则血流为主，而肉瘤血流丰富，形态不规则，可以呈湖泊或镶嵌样血流[3]，且比子宫肌瘤和正常子宫的阻力指数小[4]。上述1例内部回声呈低回声与肌瘤相似，但边界欠清，部分质软，呈波浪状。②卵泡膜细胞瘤：少见卵巢肿瘤，多为良性，恶性极少见，起源于卵巢性索间质，占卵巢肿瘤的0.5%～1.0%[5]，其形态规则呈卵圆形或浅分叶状，前部实质呈低回声，肿瘤后部实质及后方可见不同程度的回声衰减。而带蒂浆膜下子宫肌瘤患者常可在子宫两侧探到卵巢组织，借助彩超观察瘤体血管有助于判断瘤体的来源[1]。若患者绝经期卵巢萎缩或肌瘤过大，未能探到明显卵巢组织则二者较难鉴别。有研究认为动态增强MR观察卵泡膜细胞瘤强化曲线对鉴别诊断可能有帮助[6]。③子宫内膜癌：子宫内膜增厚，回声为局灶或弥漫性不均匀混合回声，增厚内膜病灶区呈弱回声或强弱不均杂乱回声。由于内膜癌的血液供应来自病灶周围的新生血管。在癌组织生长过程中，新生血管明显变粗，并出现异常动静脉短路。其血流动力学呈明显的低阻力特征[7]，阻力指数常低于0.4。但因侵及肌层，与肌层分界不清，二维超声容易误诊为黏膜下肌瘤变性，此时应借助彩超进一步判断。④肠道肿瘤：肠道肿瘤图像可分为三型，其中实性型即肠外肿块型，超声图像为低或中等回声，边界清楚，内部回声均匀或不均匀，此型易误诊为浆膜下或阔韧带肌瘤[8]。⑤残角子宫：分为有内膜型和无内膜型。无内膜型常表现为子宫一侧肌层向外突出，声像图表现为宫旁低回声占位，易与浆膜下肌瘤相混淆。⑥后腹膜平滑肌瘤：较少见，起源于腹膜后含有平滑肌组织的血管，精索及中肾管和苗勒氏管残余，常见于女性。超声特点分叶状，边界清楚，内部呈不均质低回声[9]。因位置与子宫附件密切，容易误诊为阔韧带肌瘤或卵巢实性肿瘤。
因此，当超声诊断为黏膜下肌瘤时，需考虑与子宫内膜癌、人工流产后组织物残留机化[10]、子宫内膜息肉[11]等相鉴别。当超声诊断为浆膜下肌瘤变性时，需考虑与子宫肉瘤、残角子宫、卵巢良恶性肿瘤、子宫脉管瘤等相鉴别。当超声诊断为阔韧带肌瘤时，需考虑存在肠道来源肿瘤以及腹膜后平滑肌瘤的可能。其他如子宫肌瘤囊性变需与滋养细胞等疾病相鉴别[12]。
3结论
子宫肌瘤是妇科最常见良性肿瘤，超声检查是首选的影像学检查。但超声影像有同病异像、异病同像的特点，加之临床工作的繁忙，我们常按既有的惯性思维得出诊断，对一些图像上的小细节往往忽略，从而造成误诊或漏诊。而且妇产科超声诊断不能仅限于子宫附件，还应考虑其他病变如结肠直肠、膀胱、腹膜后疾患。因此对类似子宫肌瘤回声的声像图，应注意该团块的内部回声、边界是否规则清晰、团块与子宫的关系、团块与卵巢的关系，并通过详细的病史询问及相关辅助检查综合分析，从而得出较为精准的超声诊断，减少误诊，为临床治疗提供准确信息。
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（收稿日期：2013-05-15）