【关键词】盆底功能障碍性疾病;女性盆底功能;盆底三维超声;剪切波弹性成像
中图分类号：R323.3+4;R711.2;R445.1文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.017
盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Disorders，PFD）是由女性盆底支持结构缺陷、退化、损伤及功能异常而引起的一系列疾病的总称，主要有盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）和压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）及性功能障碍（sexual dysfunction）等[1]，是女性常见病、多发病，发病率约为40%，且逐年升高，严重影响了女性的身心健康、生活质量、工作和社会活动，被称为“社交癌”，有年轻化的趋势，已成为较突出的社会问题，使现代女性对产后生活满意度降低。盆底功能的评价对预防和减少早期PFD的发生，以及盆底康复效果的评估都十分重要，本文对常用的检查评价女性盆底功能、诊断PFD的主要方法和技术进行综述。
1PFD流行病学及发病机制
世界卫生协会在对PFD女性使用激素替代治疗的调查中发现，在16 616例子宫存在的妇女中，子宫脱垂占14.2%，膀胱脱垂占34.3%，直肠脱垂占18.6%;在10 727例子宫切除的妇女中，膀胱膨出占32.9%，直肠膨出占18.3%。我国60岁以上的妇女中POP的发病率约为25%[2];大约18.9%的成年女性患有不同程度的SUI[3]，绝经妇女高达50%。
熟悉女性盆底结构对诊治和预防PFD非常重要，它是一个依托骨盆，由肌肉、神经、盆底器官和结缔组织共同组成的三维立体结构，它封闭骨盆出口，支撑并使盆腔器官保持于正常位置。1992年，DeLancey[4]发表“阴道三水平支持”理论，盆底结构由骶韧带和主韧带复合体等在三个水平面支持，支撑盆底器官;同时发表了“吊床假说”，指出肛提肌群是盆底最重要的支撑结构[5]。1990年，Petros提出了“整体理论”，建立了“三腔系统”学说，将盆腔分为前盆腔、中盆腔和后盆腔，其中前盆腔包括阴道前壁、膀胱及尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠等。“三水平”与“三腔室”观点为评价盆底的结构损伤和功能状况提供了准确的解剖基础。多数学者[6～7]认为PFD的发生与盆底支撑结构组织（特别是肛提肌群）的松弛或損伤有关。妊娠及分娩是PFD独立高危因素[8]，妊娠过程中，随着子宫增大、重量增加对盆底组织的压迫拉伸、激素水平的变化以及基因水平影响胶原纤维和结缔组织的脆弱都会造成盆底组织松弛。阴道分娩时，胎儿过大、产程过长等可导致盆底肌肉纤维过度伸长甚至撕裂;还会造成盆底神经、韧带、筋膜和血管的机械损伤，盆底去神经、缺血-再灌注、缺陷软组织重建等均是PFD发生的关键因素[9]。Van Delft等[10]发现21%的首次阴道分娩妇女中有肛提肌撕裂，会引起肛提肌裂孔扩大和盆底器官下移。Van Delft等[11]进一步研究表明，肛提肌撕裂将引起PFD，是POP发生的关键环节，严重影响了女性产后盆底功能。另外，产后较早过重劳动将影响盆底肌肉恢复，也可能导致其功能障碍;雌激素的缺乏也可能是原因之一。所以为了降低PFD的风险，女性产后应进行盆底功能的评价，而检测肛提肌裂孔形态大小、肛提肌厚度和肛提肌的功能状态是评价盆底功能、判断PFD的主要检测指标和研究热点。
2评价女性盆底功能的常用方法
目前，常用的检查评价女性盆底功能、诊断PFD的主要方法和技术有妇科检查、指压实验-Oxford肌力分级法、尿动力学监测、POP-Q评分、排粪造影、X线计算机断层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、肌电图和肌肉骨骼模型、二维超声等。
妇科检查缺少客观性，结果易因人而异，且属入侵式方法，孕期、哺乳期女性难以接受。指压实验-Oxford肌力分级法是传统评价盆底肌肉功能的主要方法，通过直肠指诊了解患者缩肛动作时间以及缩肛对检查产生的上抬感来评价，主观性较强，干扰多，标准不一[12]。尿动力学监测以流体力学的角度检查尿路各部分的功能状况，判断尿失禁发生的原因，确定其类型;项目较多，操作复杂，缺乏定量标准[13]。POP-Q定量评分是1995年由美国妇产科学会制定的POP评价体系，较为客观、细致，至今全世界公认。但检查时体位、膀胱是否充盈、是否使用窥器、Valsalva动作是否到位等诸多因素都可能影响POP-Q评分的结果。另外，POP-Q评分体系不能评价阴道穹窿缺陷、阴道旁缺陷及会阴体脱垂，而且对尿道活动度的评估有局限性。排粪造影是将造影剂灌入病人直肠，动静态结合观察病人“排便”时肛管直肠的影像改变，检出肛管直肠的病变，但不能明确诊断前盆腔的器官脱垂，而且具有放射性而受到限制。CT因为对孕妇和胎儿具有射线照射而不被临床接受。MRI能够详细显示盆底肌肉，是检查肛提肌的金标准，但耗时长，噪音较大，患者难配合，价格昂贵，可重复性差;且对体内有心脏起搏器、金属节育环等病人不适用。超声因能无创评价盆底的解剖结构和功能，指导PFD诊治而深受临床医师的关注。20世纪80年代初，White等[14]首次用二维超声评估SUI，以其无创、无射线照射、价廉等优点渐渐取代传统的X线检查[15]。但是二维超声多局限于盆底矢状切面成像研究，无法获得完整的盆膈裂孔图像。
3评价女性盆底功能的新技术
3.1实时三维超声
实时三维超声是对二维超声图像进行连续采集和处理后同时显示矢状面、冠状面、横断面的盆底“类解剖”图像，获得更加稳定与立体的图像，可以观察肛提肌裂孔大小、形态以及裂孔内盆底器官有无脱垂和肛提肌有无撕裂等。2008年Thyer等[16]研究认为肛提肌的弹性决定肛提肌的功能，盆膈裂孔的大小可以反映肛提肌的弹性，所以应用实时三维超声检测盆膈裂孔和肛提肌可以评价盆底的形态和功能。Stein等[17]应用实时三维超声观察发现盆膈裂孔的大小与POP严重程度相关，盆膈裂孔的直径越大脱垂越严重，肛提肌的弹性越差。Albrich等[18]报道，经会阴盆底三维超声检查阴道分娩组产后的肛提肌裂孔各径线均大于剖宫产组，约有39.5%患者发生肛提肌损伤。刘芬等人[19]研究发现，自然分娩女性产后的盆底肌力值明显低于剖宫产女性。淦亚萍等[20]认为应用实时三维超声可以及时检测产后肛提肌损伤、早期诊断PFD及指导产后康复治疗。由此可见，实时三维超声可以较准确地检测盆膈裂孔大小和肛提肌的形态和厚度，评价患者盆底结构形态和功能的变化，提高诊断准确率。
3.2实时剪切波弹性成像技术
耻骨直肠肌是肛提肌的重要组成部分，它是承托、维持盆腔器官在正常位置的主要结构。传统超声可以评价耻骨直肠肌的撕脱和断裂，但是不能直接评价它的硬度、弹性等生物学特征。如何准确、快速地量化评估单个肌肉的力量非常必要，肌肉硬度与主动或被动肌肉力量呈正相关，因此检测肌肉硬度变化可评估肌肉力量的改变。二维超声可以获得肌肉厚度、长度、截面积、羽状角等形态学参数[21]，可用来评估肌肉、肌腱、韧带、神经及关节等病变，指导康复诊疗。但二维超声无法获得肌肉的机械力学数据，其各向异性伪像也限制它的应用[22]。目前，肌电图（EMG）和肌肉骨骼模型常用于量化评估单个肌肉的力量。虽然EMG可用来量化评估神经驱动肌肉的过程[23]，但有诸多因素可限制EMG准确评估单个肌肉的力量。各种肌肉骨骼模型[24]也被用来评估单个肌肉力量，因缺乏验证肌肉力量的实验技术，目前尚不能确定其有效性。因此，评估单个肌肉的力量仍是生物力学的主要挑战之一。
生物组织的硬度、弹性信息对于疾病判断具有重要价值，临床上的触诊有一定的主观性及限制性，X射线、CT、MRI、二维超声仍无法对生物组织的弹性进行测量。1991年Ophir等[25]使用超声弹性成像检测生物组织的弹性系数来评价组织硬度。1998年Sarvazyan等[26]提出实时剪切波弹性成像（shear wave elastrography，SWE），它克服了传统静态或准静态超声弹性成像时需探头施压、频率等各种因素影响，获得生物组织（病变）硬度的弹性模量的绝对值，即杨氏模量。杨氏模量数值越大表明剪切波速度越快，生物组织（病变）的硬度越大。由于SWE技术具有实时、动态、无创性及重复性好等优点，目前被广泛应用于乳腺、甲状腺、肝脏、肾脏、前列腺及血管等疾病的评估及诊断[27～28]。
SWE在骨骼肌肉系统的应用尚处初步阶段，主要用于量化评估单个肌肉硬度变化。Nordez等[29]对6名健康成人的肱二头肌同时采用EMG和SWE检查，显示杨氏模量数值与肌电活动水平间存在线性关系，可用来反映肌肉力量。Lee等[30]对8例脑瘫患者采用SWE测量双侧内侧腓肠肌和胫骨前肌的剪切波速度，结果显示症状重的患肢肌肉硬度明顯增加。国内学者[31]应用SWE分别在静息和最大收缩状态下测量产后1～6年初产妇的耻骨直肠肌杨氏模量，结果认为SWE可以定量评估耻骨直肠肌的弹性功能。另外，SWE可对盆底肌的生物力学特性进行定量评估，并且与临床现有的盆底脱垂分级结果有高度相关性[32]。研究表明耻骨直肠肌在收缩前后弹性发生改变，SWE可评价耻骨直肠肌收缩功能[33]，用于测量女性耻骨直肠肌杨氏模量具有较好的可重复性[34]。刘娟等人[35]应用SWE分别在静息和最大收缩状态下测量不同分娩方式产后6～8周初产妇的耻骨直肠肌杨氏模量，研究表明SWE对评估产妇耻骨直肠肌弹性具有较好的可行性。由此可见，实时剪切波弹性成像可以定量评估产后女性耻骨直肠肌弹性，指导临床对弹性减低者及时进行康复治疗，并对治疗后弹性恢复情况进行评估，有效减少盆底功能障碍性疾病的发生。
4展望
综上所述，盆底三维超声和SWE是评估盆底解剖和功能的重要手段，两者联合应用能够更好地无创评价产后女性盆底功能，为早期诊断盆底功能障碍，指导临床及早进行盆底肌肉训练，改善盆底肌力，评估盆底康复效果，减少早期PFD的发生提供新的实验数据、理论指导和临床思维。目前PFD的超声诊断技术还在不断探索中，新技术的发展及应用为盆底疾病的诊断提供多角度的客观数据。由于盆底特殊的解剖位置及精细结构，超声成像朝精确诊断发展尚需进一步研究。
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（收稿日期：2018-09-20修回日期：2018-10-15）
（编辑：潘明志）