事故处理自行协商协议书1 甲方:____________________(医疗机构) 乙方:______________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商下面是小编为大家整理的2023年度事故处理自行协商协议书3篇,供大家参考。
事故处理自行协商协议书1
甲方:____________________(医疗机构)
乙方:______________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住 址:_____
身份证号:_____ 住院号:_____
疾病诊断:_____
治疗结果: _____
二、 方共同认定的医疗事故等级:
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费:_____元;
2、误工费:_____元;
3、住院伙食补助费:_____元;
4、陪护费:_____元;
5、残疾生活补助费:_____元;
6、残疾用具费:_____元;
7、丧葬费:_____元;
8、被抚养人生活费:_____元;
9、交通费:_____元;
10、住宿费:_____元;
11、精神损害抚慰金:_____元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:_____元(不超过2人)
合计:_____元
五、偿款给付时间:
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理:
2、 如为死亡患者,尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:_____ 乙方:_____
代理人:_____ 代理人:_____
日期:_____ 日期:_____
见证人:_____
日期:_____
注:具体条款根据不同情况可以增减
事故处理自行协商协议书2
甲方:
身份证号:
乙方:
身份证号:
____年__月____日凌晨__时____分左右,因甲方驾驶车辆发生交通事故将乙方致伤一事,在*等自愿、协商一致的基础上,达成如下协议:
1、因甲方驾驶车辆晚上在101国道行驶时,乙方走在行车道上,甲方在下坡时挂空挡、车灯不亮的情况下,发生交通事故,无意撞伤乙方二人,乙方二人在市人民医院经过全面检查,一人脸部轻微外伤,一人左臂轻微骨折,诊疗费用共计________元人民币,经过治疗可以出院。
2、根据双方调解意见,甲方付给乙方康复费、后续治疗费等因本次交通事故造成的一切经济损失共计________元人民币。
3、甲方在本协议签订之日起,一次性向乙方全部支付。
4、乙方收到甲方的上述人身损害赔偿费用后,不得以赔偿项目的缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等理由,向甲方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索要赔偿,甲方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由,向乙方索回费用。如一方违约,违约方向守约方付违约金________元人民币。
5、乙方鉴于甲方在事故发生后能够积极给予赔偿,达成本调解协议书。
6、为了保障甲方交通事故案件的顺利进行,乙方保证在*机关、检察机关及法院的审理过程中需要,给予积极地支持和配合。
7、本合同自签订之日起生效,本协议一式两份,双方当事人各一份。
甲方:
乙方:
____年____月____日
事故处理自行协商协议书3
甲方:
乙方:
对于xx年xx月xx日发生 交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计 元人民币(包括已经支付的______元)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时,甲方支付乙方 元,余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后,支付给乙方。乙方不配合甲方工作的,甲方有权拒绝支付剩余款项。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公*的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的"工作,内容包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
七、本协议自双方当事人签字后生效。
自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
本协议一式份,甲、乙双方各执一份。
甲方(签字): 乙方(签字):
时间: 时间:
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