医院申报评审需提供材料1 附件3医院申报评审需提供的材料一、拟评审医院在申报时需要提供的资料统计表表1资源配置一、全院员工总数*（人）卫生技术人员数（人）医师下面是小编为大家整理的医院申报评审需提供材料1 ,供大家参考。
附件3医院申报评审需提供的材料
一、拟评审医院在申报时需要提供的资料统计表
表1资源配置
一、全院员工总数*（人）
卫生技术人员数（人）
医师数（人）
护理人员数（人）
医技人员数（人）
二、实际开放床位数
其中：核定床位数
ICU床位数
CCU床位数
特需床位数
急诊留观床位数
所有年份的数据均为年末数据。
201220132014*“全院员工总数”包括在编和非在编人员，但不包括外包服务人员。
表2工作量与工作效率
门急诊工作量
其中：年门诊人次（万人次）
年健康体检人次（万人次）
年急诊人次（万人次）
年留观人次（万人次）
住院工作量
其中：年入院例数（万人次）
年出院例数（万人次）
出院病人实际占用总床日数（日）
其中：外省市病人数
本市病人数
手术工作量
年住院手术例数（例）
其中：年日间手术例数（例）
年门诊手术例数（例）
预约挂号就诊情况（2012年1－3月）
预约挂号就诊人次数（万人次）
期间门诊总人次数（万人次）
住院工作效率
其中：出院病人平均住院日（日）
平均每张床位工作日（日）
床位使用率（%）*
床位周转次数（次）*医保病人门急诊复诊率（%）
其中：年特需门诊人次（万人次）
201220132014*
按开放床位数计算
表3治疗质量
治疗质量
手术冰冻与石蜡诊断符合率（%）
恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率（%）
住院病人死亡例数（例）
住院危重抢救例数（例）
其中：死亡例数（例）
急诊科危重抢救例数（例）
其中：死亡例数（例）
医院感染率（%）
201220132014表4费用指标
费
用
每门诊人次费用（元）
其中：药费（元）
每住院人次费用（元）
其中：药费（元）
每住院床日费用（元）
医疗总收入（万元）
其中：药品总收入（万元）
高值耗材总收入（万元）
医保病人总费用（万元）
其中：医保病人药品总费用（万元）
医保病人自费药品和自费项目总费用（万元）
药品出库总金额（万元）
其中：基本药品出库金额（万元）
201220132014表5资产运营
资产运营
流动比率（%）
速动比率（%）
医疗收入/百元固定资产（%）
业务支出/百元业务收入（%）
资产负债率（%）
201220132014表6科研项目与成果（近五年）
国内论文数ISSN（篇）
SCI收录论文数（篇）
科研项目
其中：主持国家级重点科研项目（项）
主持国家级一般科研项目（项）
主持省级重点科研项目（项）
主持省级一般科研项目（项）
主持州市级科研项目（项）
科研基金
其中：国家级科研基金额度（万元）
省级科研基金额度（万元）
州市级科研基金额度（万元）
科研成果
国家级奖项（项）
一等奖（项）
二等奖（项）
三等奖（项）
省（部）级奖项（项）
一等奖（项）
二等奖（项）
三等奖（项）
2012011201220132014总计
州市级奖项（项）
一等奖（项）
二等奖（项）
三等奖（项）
专利
其中：获得实用新型专利（项）
获得发明专利（项）
表7-1重点学科数量（近五年）
重点学（专）科
其中
国家级医学重点学（专）科
省级临床医学中心
省级重点学科
州市医学重点学（专）科
省级专业技术质量控制中心
国家药物临床试验基地（机构）
国家级或省级实验室
2012011201220132014总计
表7-2教材编写与人才培养
高等学校教材（教科书）编撰工作
其中
主编
副主编
编委
人才培养*其中：
国家级人才培养计划
省级人才培养计划
州市级人才培养计划
2012011201220132014*“国家级人才培养计划”指国家科技部、卫生部和教育部的培养计划；“省级人才培养计划”指省科技厅、卫生厅和教育厅的培养计划；“州市级人才培养计划”指州市科技局、卫生局和教育局的人才培养计划。
二、拟评审医院提供材料目录
标准类别
评审项目
医院公益性
提供材料
1．
对口支援县医院（或基层医疗机构）的相关材料
2．
参与援外医疗或国际紧急医疗救治任务的相关材料
3．
完成突发公共事件紧急医疗救援任务，承担公共卫生事件和国家法定传染病救治任务的相关资料(举例说明)4．
特需服务占全部医疗服务的比例（见表1、表2）
1.《医疗机构执业许可证》副本复印件
2.
“中心”、“研究所”等的州市级以上行政部门批文
管理数据
依法执业
3.
多地点执业卫生技术人员的卫生行政部门批准文件
4.
医疗广告获批的相关文件
5.
开展第三类医疗技术的清单及相关批复材料复印件
1．
各类床位数（包括核定、开放、ICU、CCU、特需等）
2．
各类卫技人员数
3．
床位配置
（具体数据填写在表1）
1．
年门急诊人次（包括预约诊疗人次）
2．
住院病人数
3．
年手术例数
4．
床位使用率
5．
病床周转次数
6．
出院病人平均住院床日
7．
医保病人门急诊复诊率
（具体数据填写在表2）
1.
手术冰冻与石蜡诊断符合率
治疗质量
工作量与工作效率
资源配置
运行数据
2.
恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率
3.住院病人死亡例数
4.住院危重抢救例数及死亡例数
5.急诊科危重抢救例数及死亡例数
6.医院感染率
（具体数据填写在表3）
1．
门诊均次费用，其中药费
2．
住院均次费用，其中药费
3．
住院床日费用
4．
药品总收入占医疗总收入比例
5．
高值耗材总收入占医疗总收入比例
6．
医保病人自费药品和自费项目总费用
7．
医保病人总费用
8．
医保病人药品总费用
9．
基本药品出库金额及基本药品出库金额占总药品出库金额比例
（具体数据填写在表4）
1.
流动比率及速动比率
2.医疗收入/百元固定资产
3.业务支出/百元业务收入
4.资产负债率
资产运营
（具体数据填写在表5）
费用指标
1．
论文数
2．
科研项目和基金（附项目清单，包括项目名称、来源、经费、起迄时间；只填本单位作为第一负责人的项目）
科研能力
3．
科研成果（附局级以上成果的复印件；只报本单位作为第一负责人的成果）
4．
国家药物临床试验基地（机构）（附批准文件的复印件）
5．
省（市）级或国家级的实验室
（附批准文件的复印件）
6．
发明专利（附专利证书的复印件）
（具体数据填写在表6、表7）
科教能力
1.
2.
3.
4.
重点学（专）科（附批准文件的复印件）
省级及以上专业技术质量控制中心（附批准文件的复印件）
省级或国家级实验室（附批准文件的复印件）
人才培养计划（附州市级以上人才相关文件的复印件）
重点学（专）科与人才培养
（具体数据填写在表7）
1.
高等医学院校附属医院（或教学医院）的批文
2.
博士或硕士学位点的相关文件
医学教育
3.
省级住院医师规范化培训基地的相关文件
4.
国家级、省级I类医学继续教育项目的清单
5.
承担高等学校教材（教科书）编撰工作的相关材料，（附封面复印件；具体数据填写在表7）
住院患者质量指标
医疗质量
和安全监测指标
单病种质量指标
急诊与ICU管理指标
合理使用抗菌药指标
医院感染监控指标
（见表8－表20）
11三、医疗质量和安全监测指标
医院名称：
填报日期：
表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。本次数据采集的时间段为2014年10月1日至2015年4月30日。
（一）住院患者医疗质量指标
1、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
表8住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
1.急性心肌梗塞
2.充血性心力衰竭
3.脑出血和脑梗塞
4.创伤性颅脑损伤
5.消化道出血（无并发症）
6.累及身体多个部位的损伤
8.慢性阻塞性肺疾病
9.糖尿病伴短期与长期并发症
10.结节性甲状腺肿
总例数
死亡例数
二周内再
一月内再
住院例数**住院例数
7.细菌性肺炎（成人、无并发症）
1211.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
12.前列腺增生
13.肾功能衰竭
14.败血症（成人）
15.高血压病（成人）
16.急性胰腺炎
17.恶性肿瘤术后化疗
18.恶性肿瘤维持性化学治疗
*这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
**两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
132、住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
表住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
1.髋、膝关节置换术
2.椎板切除术或脊柱融合术
3.胰腺手术
4.食管手术
5.腹腔镜下胆囊切除术
6.冠状动脉旁路移植术
7.经皮冠状动脉介入治疗
8.颅、脑手术
9.子宫切除术
10.剖宫产
11.阴道分娩
12.乳腺手术
13.肺切除术
14.胃切除术
15.直肠切除术
16.肾与前列腺相关手术
总例数
死亡例数
术后非预期的重返手术室再手术例数
1417.血管内修补术
直肠、结肠、甲状腺癌）手术
18.恶性肿瘤（乳腺、肺、胃、*这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
153、手术并发症与病人安全指标
表1手术并发症与病人安全监测指标
并发症与安全事件
1.压疮
2.医源性气胸
3.医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断）
4.输血反应
5.产伤—新生儿
6.产伤—器械辅助阴道分娩
7.产伤—非器械辅助阴道分娩
8.手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡
9.手术后伤口裂开
10.手术后肺栓塞或深静脉血栓
11.手术后出血或血肿
12.手术后髋关节骨折
13.手术后生理与代谢紊乱
14.手术后呼吸衰竭
15.手术后败血症
16.手术/操作过程中异物遗留
17.心导管相关血行感染
例数
发生率（%）*
1618.手术后病人非计划重返手术室（再次手术）
*在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。
1（二）单病种质量指标
1、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
期内总例数
，平均住院天数
，均次住院费用
元
表11急性心肌梗死的单病种质量指标统计表
环
节
AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)
AMI-2实施左心室功能评价
AMI-2.1在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左(右)心室功能评估
AMI-2.2进行了危险评分
AMI-3对有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行再灌注治疗（有禁忌症者需注明）*
AMI-4到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原
因）
AMI-5住院期间药物使用
AMI-5.1住院期间使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）
AMI-5.3住院期间使用ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）
AMI-5.4住院期间使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）
AMI-5.2住院期间使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
符合例数
不符合
例数
1AMI-6出院后药物使用
AMI-6.1出院时继续使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）
AMI-6.2出院时使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
AMI-6.3出院时使用ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）
AMI-6.4出院时使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）
AMI-7在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-c（≥100mg/dl）升高的患者应进行降脂治疗
AMI-8为病人提供急性心肌梗死的健康教育
*再灌注治疗的适应症仅限于有ST段抬高或左束支阻滞者，对于这样的病人，如在90分钟内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
12、心力衰竭（ICD-10I50）
期内总例数：
平均住院天数：
均次住院费用：
元
表12心力衰竭的单病种质量指标统计表
环
节
HF-1在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左(右)心室功能评估
HF-2到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有禁忌症者注明原因）
HF-3到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（有禁忌症者注明原因）
HF-4到达医院后使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
HF-5重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂（有禁忌症者注明原因）
*
HF-6住院期间药物使用
HF-6.1住院期间维持使用利尿剂、钾剂（有禁忌症者注明原因）
HF-6.2住院期间维持使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）
HF-6.3住院期间维持使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
HF-6.4住院期间维持使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）
HF-6出院后药物使用
符合
例数
不符合
例数
2HF-7.1出院时继续使用利尿剂（有禁忌症者注明原因）
HF-7.2出院时继续使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）
HF-7.3出院时继续使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
HF-7.4出院时继续使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）
HF-8非药物治疗临床应用符合适应症
HF-9为病人提供心力衰竭的健康教育
*这一条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于重度心衰患者数，而不是心力衰竭总例。
213、肺炎-住院
成人（ICD-10J13-J15，J18）
期内总例数：
平均住院天数：
天
均次住院费用：
元
表13肺炎的单病种质量指标统计表
环
节
PN-1.1符合住院治疗标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）
PN-1.2实施病情严重程度评估（严重指数PSI评分或CURB－66评分）
PN-2氧合评估：患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）
接受动脉血气分析或指脉氧仪检查
PN-3首次抗菌素之前病原学诊断已经启动（痰培养）
PN-4入院4小时内即接受抗菌药物治疗
PN-5免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求*
PN-6.1初始治疗后72小时进行评价
抗菌素**PN-7抗菌药物疗程（用药天数）符合指南要求
PN-9符合出院标准及时出院
PN-8为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导（病史上有记录）
*这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于免疫功能正常者人数。
符合例数
不符合
例数
PN-6.2对于初始治疗72小时无效者，应重复病原学检查并调整
22**这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
234、脑梗死（ICD-10I63）
期内总例数：
平均住院天数：
均次住院费用：
元
表14脑梗死的单病种质量指标统计表
环
节
STK-1接诊流程符合要求（60分钟内完成评估、影像、实验室、ECG和胸部X线检查结果）
STK-2.1起病4.5小时内对静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用进行评估
STK-2.2符合溶栓适应症者应进行溶栓治疗（有禁忌症者需注明原因）*STK-3到院48小时内用阿司匹林进行抗血小板治疗（有禁忌症用氯吡咯雷）
STK-4在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价
STK-5进行血脂评估，对所有急性脑梗死患者应用他汀药物治疗，目标LDL-c应低于100mg/dl（有禁忌症者需注明原因）
STK-6住院1周内接受血管功能评价
STK-7不能下床活动的患者在入院2天后应予预防深静脉血栓的措施
STK-8进行康复评价与实施（有禁忌症者需注明原因）
STK-9为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育
符合
例数
不符合
例数
24STK-10出院时使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌症者注明原因）
STK-11出院时伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）进行治疗（有禁忌症者需注明原因）
*这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于符合溶栓适应症者人数。
255、髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）
期内总例数：
平均住院天数：
均次住院费用：
元
表15膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表
环
节
H/K-1实施手术前的评估（髋关节Harris、膝关节HSS评分）与
术前准备
H/K-2预防性抗菌药物选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》
H/K-3预防手术后深静脉血栓形成，按照《人工全髋、膝关节置换术DVT方案》规范用药
H/K-4单侧手术输血量小于400ml，对手术操作出血与补充血液
情况进行评价
H/K-5评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定
H/K-6评价术前全身机体情况，对是否因内科原有疾病治疗不及时而影响术后康复进行评估
H/K-7手术后并发症治疗及时合理
H/K-8为病人提供髋、膝关节置换术的术前、术后和出院时的健康教育
H/K-9切口Ⅰ/甲愈合
H/K-10无并发症者在住院21天内出院
符合例数
不符合例数
266、冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）
期内总例数：
平均住院天数：
均次住院费用：
元
表16冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表
环
节
符合例数
CABG-1术前常规运用评分系统对患者进行手术风险评估，完善
术前准备用药
CABG-2根据手术前评价，确认冠状动脉旁路移植手术适应症与
急症手术指征
CABG-3如无特殊原因，70岁以内患者应优先使用乳房内动脉*
CABG-4预防性抗菌药物选择与应用时机符合《抗菌药物临床应
用指导原则》
CABG-5术后活动性出血或血肿的再手术例数
CABG-6采取有效措施预防与及时治疗手术后并发症**
健康教育
CABG-8切口Ⅰ/甲愈合
CABG-9术后无并发症及其他伴随疾病者在住院21天内出院
CABG-7术前、术后、出院时为病人提供冠状动脉旁路移植术的例
不符合例数
*这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数。
**没有采取有效措施预防或出现并发症后未及时处理的，都是“不符合例数”。
2(三)急诊与重症医学（ICU）质量管理指标
1、重症监护（ICU）指标
表17－1ICU监测指标统计表
监测指标
单位时间内重返单位时间内ICU转ICU数
出患者总数
1.1非预期的24小时重返ICU
1.2非预期的48小时重返ICU
表17－2ICU监测指标统计表
单位时间内每天抬单位时间内使用呼高病床头部2次（≥吸机的总人天数
30°）的人天数
2.使用呼吸机患者VAP的预防
表17－3ICU监测指标统计表
单位时间内VAP发单位时间内使用呼生例数
吸机的总人天数
3.使用呼吸机患者VAP的发生率
表17－4ICU监测指标统计表
单位时间内中心静单位时间内使用中
2脉导管相关的血行心静脉导管的总人性感染发生例数
天数
4.中心静脉导管相关性血行性感染
表17－5ICU监测指标统计表
单位时间内导尿管单位时间内放置导相关的泌尿系感染尿管的总人天数
例数
5.导尿管相关的泌尿系感染
表17－6ICU监测指标统计表
危重程度*单位时间内收治的单位时间内收治的同一危重程度患者同一危重程度患者的死亡数
总数
6.重症病人死亡
危重
极危重
表17－ICU监测指标统计表
危重程度*单位时间内收治的单位时间内收治的同一危重程度患者同一危重程度患者发生压疮患者数
总数
7.压疮
危重
极危重
2*危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHEII评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。
表17－ICU监测指标统计表
单位时间内发生人单位时间内使用呼工气道脱出总例数
吸机的总人天数
8.人工气道脱出例数
32、急诊质量管理指标
表18-1急诊质量管理指标统计表
监测指标
急诊高危病人
平均停留时间人数
（小时）
1.急诊高危病人在“绿色通道”平均停留时间
表18-2急诊质量管理指标统计表
急诊高危病人
收入住院比例
人数
2.急诊高危病人收入住院比例%
表18-3急诊质量管理指标统计表
急诊留观病人
平均留住时间总数
（小时）
3.急诊留观病人平均留住时间
*分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。
31（四）合理使用抗菌药质量管理指标
表1合理使用抗菌药质量管理指标统计表*监测指标
监测值
1.抗生素处方数/每百张门诊处方（%）
7.86%2.注射剂处方数/每百张门诊处方（%）
12.64%3.抗菌药占西药出库总金额比重（%）
9.62%4.可提供药敏试验种类占常用抗菌药物种类比例（%）
78.62%5.
I类切口预防性抗菌药物使用
5.1I类切口预防性抗菌药物使用病例中首选使用“一、二代头孢菌68.64%素类抗生素”的比例（%）
5.2预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用的比例（%）
65%5.3手术时间超过3小时的病例追加1次抗菌药物使用的比例（%）
30%5.4术后及时结束抗菌药物使用
5.4.1术后24小时内结束使用的比例（%）
60%5.4.2术后48小时内结束使用的比例（%）
20%5.4.3术后72小时内结束使用的比例（%）
17%5.4.4术后96小时内结束使用的比例（%）
1%5.4.5术后120小时内结束使用的比例（%）
1%*分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。
32（五）医院感染监控指标
表20－1医院感染监控指标统计表
监测指标
使用呼吸机平均使用呼呼吸机相关性总人数
吸机的时间肺炎例数
（天）
1.呼吸机相关肺炎感染发病率
表20－2医院感染监控指标统计表
监测指标
使用导尿管平均使用导留置导尿管所的总人数*尿管的时间致泌尿系感染（天）
例数
2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率
*全院使用导尿管的总人数
表20－3医院感染监控指标统计表
使用中心静平均使用中使用导管患者脉导管的总心静脉导管中血行感染人人数*的时间（天）
数
3.血管导管所致血行感染
*全院使用中心静脉导管的总人数
33表20－4医院感染指标指标统计表
指定风险指数手术部位感染发病人数
指定风险指数手术总人数
4.1NNIS0级手术部位感染发病率
a)浅层组织手术
b)深部组织手术
c)器官手术
d)腔隙内手术
4.2NNIS1级手术
a)浅层组织手术
b)深部组织手术
c)器官手术
d)腔隙内手术
4.3NNIS2级手术
a)浅层组织手术
b)深部组织手术
c)器官手术
d)腔隙内手术
4.4NNIS3级手术
a)浅层组织手术
34b)深部组织手术
c)器官手术
d)腔隙内手术
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